Et holdningsproblem?

De fleste av oss har siden barndommen fått høre det; «rett deg opp», «rak i ryggen», «sitt pent!». Videreutviklet av dette kommer media og helsebransjens fokus på holdning som noe som kan være godt eller dårlig, og som visstnok skal påvirke alt fra smerte til fordøyelse.

Først og fremst må man se på holdning som noe mer enn en representasjon av forsidens og baksidens muskeltonus og styrke. Holdning er vanskelig å definere, siden den vil påvirkes av strukturelle anatomiske faktorer, nevromuskulære faktorer og psykososiale faktorer. Sannsynligvis finnes det ingen idealholdning, siden vi er forskjellig skrudd sammen.

Tankene som legges til grunn for forståelsen for at holdning er en viktig faktor for muskel- og skjelettplager er i mange tilfeller lite plausibel og mangelfull i flere ledd på vei til konklusjonen. I denne artikkelen vil jeg legge frem argumenter for hvilken rolle jeg mener holdningsanalyse bør ha, og hvordan og når eventuelle intervensjoner for holdningsendring skal brukes.

Det store holdningsproblemet i dagens terapeut- og treningsbransje er at erfaringbaserte intervensjoner basert på lite plausible modeller får for stor plass i den kliniske vurderingen. Vurderer man disse modellenes vitenskapelige grunnlag står de ofte på tynt grunnlag, der verken epidemiologisk forskning eller intervensjonsbaserte studier gir dem støtte.

Holdning

Hva er holdning?

Før vi diskuterer holdning må vi finne en enighet om hva holdning betyr, og hvilke faktorer som påvirker og definerer holdningen vår. Holdning kan i denne sammenheng defineres som måten vi bærer kroppen vår på, og ofte spesifikt posisjoneringen av kroppsdelene våre i forhold til hverandre. Før vi ser på hva som er bra og dårlig holdning må vi vurdere hvilke faktorer som påvirker holdningen vår. De følgende tre er viktige faktorer:

Strukturelt/Anatomisk: Vår kroppsform fra naturens side vil gi oss en individuell form, der form på thorax, kurvaturer i ryggen og andre anatomiske forhold vil variere. Dette er også en progressiv utvikling gjennom livet, og normal aldring vil ofte gi en kyfotisert holdning etter hvert som man blir eldre.

Nevromuskulært: Kroppen vår blir konstant påvirket av tyngdekraften, og må hele tiden styre muskel- og skjelettapparatet for å opprettholde posisjonen vi ønsker å ha. Plasseringen av kroppen og holdningen til et individ vil i stor grad styres av nevromuskulære forhold, som bevisst kan endres. Holdningen vil tilpasses oppgaven, og kroppen vil som regel forsøke å velge den mest mulig effektive måten å utføre oppgaver på for å spare energi. Muskelstyrke og balanse mellom musklene våre vil sannsynligvis ikke være en kritisk faktor, da kroppen utmerket klarer å styre musklene til å holde et spenningsnivå som er produktivt for å holde posisjonen du ønsker.

Psykososialt: Man vil bevisst eller ubevisst tilpasse holdningen til sosiale forhold. Sosialt hierarki og status kan påvirke hva slags holdning vi har. Ledere vil ofte oppvise rakere holdning i en gruppesetting enn den lengst ned på rangstige. Vårt humør og vår sinntilstand vil også påvirke holdningen vår, og depresjonstilstander kan gi en sammensunket og nedstemt holdning.

For å summere kan man si at holdning er et komplekst biopsykososialt fenomen, som vil påvirkes av en rekke faktorer.

God og dårlig holdning

I mine øyne er ”dårlig holdning” en samfunnsskapt tilstand, der man ser på visse posisjoner som mer visuelt appellerende. Dermed har hele generasjoner blitt fortalt at de må sette seg opp og få en god holdning. Hvorvidt denne ”idealposisjonen” er en behagelig posisjon for deg eller ikke blir sjeldent verdsatt. Denne formen for ”god holdning” har nok ingen annen hensikt enn å gi et annet visuelt utrykk utad, og de fleste har nok større nytte av å sitte i posisjoner de er komfortable med.

upper-crossed-syndrome-xxl

I klinisk sammenheng er tradisjonelle systemer som ”upper/lower crossed syndrome” (heretter UC/LC) basert på tankegangen rundt at visse posturale endringer ble sett hos personer med smerte, og at de måtte være årsaken til smerten (1). Videre kommer jeg til å fokusere på overkroppsdelen av ”holdning”, men den samme argumentasjonen gjelder rundt bekken/korsryggområdet. ”Upper crossed” kan sees på som typisk ”dårlig holdning”, og muskelubalanser med fasiliterte og inhiberte muskler ble ansett som årsaken. Aktivering av de rette musklene, og tøyning av riktige muskler skulle være løsningen på problematikken.

Men gir det mening? Er vi plastelinadukker som trekkes mellom svake og sterke muskler, der de sterkeste vinner?

For å se på påstandene rundt UC-tankegangen må vi se på evidensen bak noen av hovedargumentene. En av dette er at visse muskelgrupper, som regel nedre trapezius og rhomboideus skal være inhiberte. Det er ikke vist at mennesker med dårlig holdning er svakere eller mangler evne til å rekruttere disse musklene (2). Muskelfunksjonstester for disse musklene er generelt lite valide og reliable, og har sannsynligvis liten rolle i å vurdere deres evne til å opprettholde ønsket holdning. (3) Om trening av disse musklene skal ”resette” holdningen skal tydeligvis det å gjøre dem sterkere dermed også ”stramme dem opp”, slik at hvilelengden blir kortere. At noen øvelser enten daglig eller ukentlig skal ha forkortende effekt på muskler er lite sannsynlig, og dette reflekterer ikke forskningen på normale treningsmengder hos friske mennesker. Trening av interscapulærmusklene for personer med abduserte skulderblader har heller ikke vist å noen holdningsendring etter en treningsintervensjon. Generelt ser man ikke at trening av en muskelgruppe vil endre hvileposisjonen til muskelgruppen til en kortere lengde (3,4,5,6). Derimot kan man se at styrketrening i fullt bevegelsesutslag kan ØKE bevegelsesutslaget (7).

At trening skulle reposisjonere dette gir heller ikke mening, det blir som å tenke at man blir gående med armen ut til siden for kroppen hele dagen om man trener for mye sidehev. Det er derimot plausibelt at trening og øvelser for skulderbladsmusklene kan endre ens egen oppfatning av skulderbladsområdet, og dermed endre hjernekartene for skulderbladsområdet. Dette kan ha potensielle positive effekter på evnen til å plassere skulderbladene der man ønsker, og dermed gjøre eventuelle holdningsendringer enklere å utføre bevisst. Om du derfor ønsker å endre holdning, vil det neppe være noen ulempe å gjøre øvelser for området, selv om det sannsynligvis vil gi større nevroplastiske endringer av de sansemotoriske kartene ved hyppige lavbelastningsøvelser for området, enn infrekvente styrketreningsøkter av musklene, mer rettet mot hypertrofi og styrke.

Når vi ser på den uklare lenken mellom holdning og smerte (8,9,10,11,12,13) gir det ingen støtte til UC, og allerede der burde man forstå at UC ikke gjenspeiles i virkeligheten. Et godt eksempel på det er at programmer med øvelser for å korrigere holdning ofte kan gi smertelindring (14,15), men man ser at bedringen i smerte ikke trenger å reflekteres i faktiske endringer i holdning. Øvelser for øvre ekstremitet kan altså hjelpe på nakke og skulderplager, men det behøver ikke å komme fordi øvelsene endrer holdningen. Dette er nok bakgrunnen for oppblomstringen av mange av disse konseptene. Intervensjonene har positive effekter, men sannsynligvis av andre grunner enn de som ligger til grunn for konseptet.

Om man ikke er kritisk og forstår hvordan kroppen responderer på intervensjoner i behandlingssammenheng er det veldig lett å ikke se skogen for bare trær, og tro at øvelsene løser holdningen og dermed smerten.

”Bio”-Mekanikk?

Rent belastningsmessig er det ikke noe tvil om at forskjellige holdninger vil belaste kroppen forskjellig. Medieoppslag rundt tilstanden «mobilnakke» er basert på tanken om at den økte belastningen man får ved å sitte med hodet fremoverbøyd utgjør en såpass økning i belastning at kroppen ikke klarer å tilpasse seg belastningen, som igjen fører til smerte. Problemet med den typen utregninger er at man glemmer «bio» i «biomekanikk» og fremstiller kroppen som en håpløst lite tilpasningsdyktig organisme. Sannheten er jo at vi belaster og bruker kroppen vår på langt mer utfordrende måter i hverdag og sport. Belastning på strukturer er ikke det samme som skaderisiko, og spørsmål som «hvor ofte», «hvor lenge», «hvem er individet», er minst like interessante som «hvilken holdning». Gitt at belastning, hastighet, tidsramme og individfaktorer tilsier at situasjonen vil påføre kroppen utfordringer som setter vevet opp mot sin strukturelle kapasitet er det ikke tvil om at kan skape skader, men sittende posisjonering av kroppen oppfyller ikke disse kravene. Belastningen man får ved sittende med ”dårlig holdning” er langt innenfor hva kroppen kan tilpasse seg til. Heldigvis for alle langdistansesyklister som sitter i en enda ”verre” posisjon gjennom lange ritt, og stakkarene har til og med en hjelm på hodet…. De fleste er nok enige om at folk bør bevege seg mer og sitte mindre, men av andre grunner enn at nakken faller sammen ved å sitte fremoverbøyd.

Når man ser på belastningen sin rolle i slitasje av ledd og skjelett er den uklar. Leddbrusk får næring av belastning og bruk, og utrykket slitasje kan være misvisende, da det leder til å tro at kroppen slites som et mekanisk byggverk. Det skulle i så fall tilsi at mer belastning sliter mer, og at total hvile skulle preservere kapasiteten maksimalt. Det er uklart hvorvidt belastning har et dose-repons-forhold til slitasje (16). Dermed kan man ikke si at belastning er noe som i seg selv vil gi mer slitasjeforandringer. Om vi går forbi dette steget, og ser hvorvidt slitasjeforandringer i seg selv faktisk påvirker smerte, viser det at slitasjeforandringer i de fleste ledd i kroppen er veldig normalt hos personer uten smerte. Slitasjeforandringer er altså ikke nært korrelert med smerte (17,18,19).

Alt i alt er slitasje og belastning sin rolle for smerte på ingen måte rettlinjet, og dermed er også den kausale sammenhengen mellom belastning og smerte svak, og ofte fraværende. Dette slår beina under ett av hovedargumentene bak holdningsdiskusjonen – at dårlig holdning belaster muskel- og skjelettapparatet ”feil” og for mye, og dermed gir det smerter.

Variasjon/Vane

Ved temaet holdning kan man ikke komme bort ifra utrykket ”vane”. For holdningen vår er nok i større grad et produkt av våre vaner enn av balansen mellom musklene våre. Vil du endre holdningen din vil nok en bevisst endring av kroppsposisjon være viktigere enn å trene de ”riktige musklene” til kroppen plutselig faller på plass i riktig posisjon. Om du bevist endrer holdningen din til en estetisk perfekt holdning, og deretter fokuserer på å holde denne, vil du ha holdningen du ønsker uten å måtte trene og tøye deg dit.

Takk til Adam Meakins for illustrativt bilde

Undersøkelsesmetoder

Dessverre er det også en stor bakside når man ønsker å undersøke holdning. Verdien av testene vi bruker er av tvilsom verdi. Skal man kunne definere når noen har dårlig holdning bør testene våre være valide og reliable. Skal vi kunne peke ut inhiberte muskler og fasciliterte muskler bør testene våre for dette være valide og reliable. UC- og LC-syndromene er diagnoser som settes på bakgrunn av holdningsanalyse, og skal diagnosene ha noen verdi må testene som brukes for å sette diagnosen være gode nok.

Dessverre kan ingen holdningsanalyse vise til god reliabilitet eller validitet, og manuell testing av muskelstyrke og tonus er ikke ansett som gode nok til å gi valide svar (20). Dermed står vi uten gode målemetoder for å gi oss svar om pasienten/kunden faktisk har tilstanden vi prøver å korrigere. Ville du latt legen din gi deg medisiner for en tilstand om bakgrunnen for diagnostiseringen er en blodprøve som ikke gir sikre svar?

Når har holdningsendring en rolle?

Mange som har lest artikkelen til nå vil sikkert spørre seg, skal man aldri endre holdningen til en kunde eller pasient? Og det er ikke det budskapet i denne artikkelen er, det å bryte ned mange av mytene rundt holdning og at det er en lineær sammenheng mellom holdning og smerte. Og fremfor å forsøke å teste seg frem til svake og sterke muskler, eller å dømme brystryggen til å være immobil, forslår jeg heller å teste om holdningsendring gir akutt endring av symptomer. I så fall er den typen ”test retest” eller ”symptomodifikasjon” ikke dumt, og om man med minst mulig frykt og mest mulig oppbygning av pasientens selvbilde kan få dem til å endre posisjoneringen av kroppen for en periode, vil det kunne virke positivt.

Altså ved smertetilstander der det virket som kroppsposisjonen er en provoserende faktor, og endring av kroppsposisjon avlaster og gir smertelindring er det ikke noen dum idé å midlertidig innta andre posisjoner. Det er jo veldig logisk. Derimot vil det ikke ha så mye å si om posisjonen du endrer til er biomekanisk ”rett” eller ”feil”. Gir det smertelindring er det en fin endring, og vil sannsynligvis la den sensitiverte posisjonen hvile litt, slik at man gradvis kan returnere til posisjonen man ønsker å være i. Variasjon bør likevel oppmuntres, slik at monotone posisjoner erstattes av en mer dynamisk posisjonering etter kroppens signaler.

Ønsker du å endre holdning for å ha et annet estetisk utrykk eller virke mer selvsikker er ikke det farlig eller feil. Med et bevisst fokus på å endre holdningen du går i, vil det gradvis bli en ny vane. Om du vil trene muskulaturen på baksiden av kroppen for å øke motorisk kontroll av området kan det potensielt endre evnen til å endre posisjon av brystrygg og skulderblad. Dette kan ha en mulig positiv effekt på holdningsendringen, uten at det virker å være et «must» for å oppnå den.

Det som derimot vanskelig kan rettferdiggjøres er holdningsanalyse og UC-vurderinger av symptomfrie personer for å unngå fremtidige problemer. Her kan ikke forskningen vise til tydelige trender om faktorer som bør korrigeres, så her er du fort i en etisk minefelt om du skal selge inn behandlinger eller treninger for å endre posisjoner eller andre faktorer.

Kilder:

http://www.jandaapproach.com/the-janda-approach/jandas-syndromes/
Hrysomallis C. Effectiveness of strengthening and stretching exercises for the postural correction of abducted scapulae: a review. J Strength Cond Res.2010 Feb;24(2):567-74
Frese E, Brown M, Norton BJ. Clinical reliability of manual muscle testing. Middle trapezius and gluteus medius muscles. Phys Ther.1987 Jul;67(7):1072-6.
Hrysomallis C, Goodman C. A review of resistance exercise and posture realignment. J Strength Cond Res.2001 Aug;15(3):385-90.
McClure PW1, Bialker J, Neff N. Shoulder function and 3-dimensional kinematics in people with shoulder impingement syndrome before and after a 6-week exercise program. Phys Ther.2004 Sep;84(9):832-48.
Hibberd EE1, Oyama S, Spang JT, Prentice W, Myers JB. Effect of a 6-week strengthening program on shoulder and scapular-stabilizer strength and scapular kinematics in division I collegiate swimmers. J Sport Rehabil. 2012 Aug;21(3):253-65. Epub 2012 Mar 2.
Russell T. Nelsonand William D. Bandy. Eccentric Training and Static Stretching Improve Hamstring Flexibility of High School Males. J Athl Train. 2004 Jul-Sep; 39(3): 254–258.
Edmondston SJ, Chan HY, Ngai GC, Warren ML, Postural neck pain: an investigation of habitual sitting posture, perception of ‘good’ posture and cervicothoracic kinaesthesia. Man Ther. 2007 Nov;12(4):363-71.
Grimmer K. An investigation of poor cervical resting posture. Aust J Physiother. 1997;43(1):7-16.
Greenfield B, Catlin PA, Coats PW, Green E, McDonald JJ, North C.Posture in patients with shoulder overuse injuries and healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 May;21(5):287-95.
Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J. 2007 May;16(5):669-78. Epub 2006 Nov 18.
Edmondston SJ, Chan HY, Ngai GC, Warren ML, Postural neck pain: an investigation of habitual sitting posture, perception of ‘good’ posture and cervicothoracic kinaesthesia. Man Ther. 2007 Nov;12(4):363-71.
Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.004.
Smidt N1, de Vet HC, Bouter LM Effectiveness of exercise therapy: a best-evidence summary of systematic reviews. Aust J Physiother. 2005;51(2):71-85.
Cochrane Database of Systematic Reviews: Plain Language Summaries [Internet].Exercise for Neck Pain This version published: 2015; Review content assessed as up-to-date: May 21, 2014
Belavý Et al. Can Exercise Positively Influence the Intervertebral Disc? Sports Medicine. 2016
Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine2015;40:392-398.
Brinjikji W1, Luetmer PH2, Comstock B Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol.2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov
Guermazi A, Niu Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study BMJ. 2012; 345: e5339. Published online 2012 Aug 29.
Fedorak C, Ashworth N, Marshall J, Paull H. Reliability of the visual assessment of cervical and lumbar lordosis: how good are we? Spine (Phila Pa 1976).2003 Aug 15;28(16):1857-9.